Formulario de Admisión Digital | Sofía Gardner A.C.

Paso 1: Datos del Menor (Niñ@)

Ficha general de identificación y salud del alumno.

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Nombre(s) *

Fecha de Nacimiento *

Edad (años) *

Grupo Sanguíneo *

Derechohabiente *

Peso (kg) *

Estatura (cm) *

Usa Lentes *

Pie Plano *

Alergias & Tratamiento Médico

Alergias Generales (Polvo, polen, etc.)

Alergias a Medicamentos

Alergias a Alimentos

Medicamentos Actuales & Horarios

Paso 2: Datos de la Madre o Tutora

Información personal, domicilio e información laboral.

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Nombre(s) *

Celular *

Teléfono Casa

Fecha Nacimiento *

Edad (años) *

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

Domicilio Particular de la Madre

Calle y Número *

Colonia *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Correo Electrónico *

Clave de Elector (INE)

Escolaridad e Información Laboral Madre

Máxima Escolaridad

Institución / Empresa Trabajo

Puesto / Cargo

Domicilio del Trabajo

Teléfono Trabajo

Ingresos Mensuales Total ($)

Paso 3: Datos del Padre o Tutor

Información personal y laboral del padre o segundo tutor.

Mismo domicilio que la madre

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Nombre(s) *

Celular *

Teléfono Casa

Fecha Nacimiento *

Edad (años) *

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

Domicilio Particular del Padre

Calle y Número *

Colonia *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Correo Electrónico *

Clave de Elector (INE)

Escolaridad e Información Laboral Padre

Máxima Escolaridad

Institución / Empresa Trabajo

Puesto / Cargo

Domicilio del Trabajo

Teléfono Trabajo

Ingresos Mensuales Total ($)

Paso 4: Datos del Colegio (Escuela)

Información del plantel, personal docente y contactos de coordinación.

Nombre del Colegio / Plantel Escolar *

E-mail General del Colegio *

Teléfono 1 del Colegio *

Teléfono 2 del Colegio

Nombre del Director(a)

Domicilio del Colegio *

Colonia *

Contactos de Personal Escolar (Coordinación, Psicología & Titular)

Coordinación (Nombre Completo)

Coordinación (Correo Electrónico)

Psicóloga Escolar / UDAEE (Nombre)

Psicóloga Escolar / UDAEE (Correo)

Maestra Titular (Nombre)

Maestra Titular (Correo)

Nivel Educativo *

Grado *

Grupo

Hora Entrada *

Hora Salida *

Paso 5: Situación Familiar, Vivienda y Contactos de Emergencia

Contexto del hogar, servicios básicos y 2 contactos obligatorios de emergencia.

Estado Civil Padres *

El menor habita con *

Custodia Legal de *

No. Hijos Total *

Personas en Casa *

Vivienda *

Construcción *

Servicios en la Vivienda

Agua potable Drenaje Electricidad Internet Teléfono Alumbrado público Pavimentación

Contactos de Emergencia (2 Personas Obligatorias)

Contacto 1 (Obligatorio)

Nombre Completo *

Parentesco *

Celular *

Contacto 2 (Obligatorio)

Nombre Completo *

Parentesco *

Celular *

Paso 6: Datos de Psicología Externa (Tratamiento Privado)

Especialistas privados extramuros vinculados al tratamiento del menor.

Psicólogo/a Extramuros 1

¿Envío de Bitácora a su correo?

Nombre Completo

Teléfono

Correo Electrónico

Especialidad / Enfoque

Psicólogo/a Extramuros 2 (Opcional)

¿Envío de Bitácora a su correo?

Nombre Completo

Teléfono

Correo Electrónico

Especialidad / Enfoque